破解“看病贵”难题，医保做了这些努力
近年来，我国积极全面深入推进医改，着力解决群众反映突出的“看病难、看病贵、买药难”问题。国家医保局成立以来，在以习近平同志为核心的党中央坚强领导下，医疗保障事业取得历史性成就、发生历史性变革：不断健全完善的全球最大的基本医疗保障网，在解除全体人民疾病医疗后顾之忧、支持医药卫生事业稳步发展、维护社会稳定和推动共同富裕上发挥重要作用。
常态化实施集采降药价
药价虚高一直是导致看病贵的一个重要原因。近年来，我国积极推进药品带量集中采购，旨在通过集中采购减少中间环节，降低药价。
在今年2月国新办举行的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长陈金甫指出，集中带量采购改革已经进入常态化、制度化新阶段。
据了解，国家医保局自2018年组建以来，不断推进药品和高值医用耗材带量采购改革，到目前为止已经开展七批药品集中带量采购，共采购294种药品，涉及金额占公立医疗机构化学药、生物药年采购总额的35%，集中带量采购已经成为公立医院药品采购的重要模式。
通过带量采购，药品和高值医用耗材价格回归合理水平，群众受益明显。前七批药品集中采购平均降幅超过50%，心脏支架、人工关节两批耗材集采平均降价超过80%，药品耗材集采累计节约费用约3000亿元。
另有统计数据显示，集中采购品种中，群众使用原研药和通过质量疗效一致性评价的药品，其份额从集采前的50%上升到90%以上。以心脏支架为例，原来的支架产品1/3为不锈钢材质，现在基本被淘汰，中选的铬合金使用率达到95%。
与此同时，自2018年组建以来，国家医疗保障局每年一次动态调整医保药品目录，已经连续3年调整了医保药品目录，目前已有2860种药品纳入国家医保药品目录。
7月1日，国家医保局启动了2022年国家医保药品目录调整工作，今年的目录调整，首次引入非独家药品竞价规则，进一步优化药品的医保支付标准。国家医保局表示，如进展顺利预计新版药品目录于明年1月1日落地执行。
深化医保支付方式改革
除了在药品采购端推进集采来降药价外，在诊疗端推进支付方式改革也是解决“看病贵”的一大举措。
实际上，目前医保支付方式改革已经进入“深水区”，通过医保支付改革进一步推动医院加强运行管理和成本控制，充分利用带量采购腾出的空间，同时也为解决老百姓“看病贵”提供解决方案。
据了解，以往的按项目付费，在一些医疗机构中，会存在过度医疗过度使用药物等行为，而通过按病种或治疗方式等多个分类确定付费区间，对医疗机构有明确的引导。
2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG（按疾病诊断相关分组付费）付费国家试点和71个城市的DIP（按病种分值付费）付费国家试点。试点三年以来，所有试点城市已经全部进入实际付费，医疗服务供给质量逐步提高，基于规范的临床路径管理的DRG付费，在保障了参保患者医疗质量安全的同时，减少了过度诊疗和不合理支出，群众就医满意度不断提升。医疗机构、医保基金、参保群众在不同程度上均有受益。
2021年底，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（以下简称《计划》），明确从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。
国家医保局医保事业管理中心负责人隆学文表示，支付方式改革的目的是为了提高医保基金使用效能，用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务，同时激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力，促进分级诊疗，让医保和医疗“相向而行”。
持续推进异地就医跨省直接结算
随着近年来我国经济社会持续发展，人口流动趋势更加明显，流动人口规模进一步扩大。国家统计局第七次全国人口普查主要数据结果显示，2021年流动人口为37582万人，其中，跨省流动人口为12484万人，与2010年相比，流动人口增长69.73%。在这种情况下，跨省直接结算已经变成事关广大患者切身利益的民生工程。
党中央、国务院高度重视跨省异地就医费用的直接结算工作。习近平总书记多次作出重要批示指示，强调医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，要求完善医保异地即时结算制度。李克强总理也多次在政府工作报告中作出此项工作的安排和部署，其中今年的政府工作报告明确提出，要“完善跨省异地就医直接结算办法，实现全国医保用药范围基本统一”。
国家医保局积极贯彻落实党中央、国务院的相关决策部署，按照“先住院、再门诊”的顺序和“先试点、后推广”的原则，带领全国各级医保系统稳妥、高效推进跨省直接结算。经过四年的努力，我们将跨省异地就医直接结算从住院扩大到了门诊，并进一步从普通门诊延伸至门诊慢特病，流程也从线下的手工结算拓展到了线上的直接结算。可以说，我国医保跨省异地就医直接结算制度正朝着预定的方向逐步完善，极大减少了参保人员异地就医需要垫资、并往返两地手工报销的不便，让参保人享受到更便捷的医疗服务。
推进医疗服务价格改革
医疗服务价格是医疗机构对患者服务的医疗服务项目的收费标准，包括门诊、住院、各项检查、治疗、检验、手术项目等，涉及14亿人民群众、787万医务人员和5万多医疗机构。毋容置疑，医疗服务价格是重要的民生价格。
2021年9月，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，方案提出，通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广，分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥。方案明确，国家医保局将会同相关部门，遴选5个试点城市，直接联系指导，积极稳妥有序推进；其他有条件的省份也可组织设区的市，按照《试点方案》要求因地制宜开展试点，形成可复制可推广的改革经验。
《试点方案》明确在建立健全五大机制上进行探索，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。五大机制为更可持续的总量调控机制、规范有序的价格分类形成机制、灵敏有度的价格动态调整机制、目标导向的价格项目管理机制、严密高效的价格监测考核机制。
2021年11月，国家医疗保障局召开深化医疗服务价格改革试点城市动员部署会。会议公布了试点城市遴选结果，赣州、苏州、厦门、唐山、乐山等5个城市获得深化医疗服务价格改革试点资格。
不断完善医保基金监管体系
医保基金大盘直接关系到参保群众的看病就医问题。近期，在介绍党的十八大以来深化医改工作进展成效新闻发布会上，国家医保局医药管理司副司长李淑春表示，国家医保局主要从两方面采取了举措。
针对打击欺诈骗保方面，4年来，国家医保局组织各级医保部门建立了5项机制，包括全覆盖式的日常监督检查机制、“双随机、一公开”的飞行检查机制、多部门综合监管和联合惩戒机制、面向全民的举报奖励机制，以及公开曝光机制，这五大机制协同作战，形成了监督合力，也取得了前所未有的监管成效。各级医保经办机构加强协议管理和日常的审核结算专项治理，确保了医保基金支出更加合理规范。
从2018年到2021年，通过医保基金的监管专项检查和经办机构的日常核查，全国累计检查了定点医药机构240万家次，处理115万家次，共追回医保基金583亿元。截至2021年底，我们共开展飞行检查160组次，检查了定点医药机构336家，查出涉嫌违规的资金有30余亿元。国家和各级医保部门建立举报奖励制度，开辟电话、微信、信件等举报渠道，各地已经查实并且追回资金约1.13亿元，兑现举报奖励约200万元，充分彰显“大监督”威力。另外，加大曝光力度，从2019年起到现在，国家层面曝光的欺诈骗保案件有111起，涉及的违规资金1.4亿元。督办查处多起重大案件，有力地捍卫了医保基金的安全。
在建立健全医保基金的监管长效机制方面，李淑春谈到，一是探索完善医保基金的监管体系。国家、省、市、县四级医保的行政部门内设基金机关部门，建立专职监管机构150多家，组建8600多人的医保基金的监管队伍。二是加强医保基金监管法治建设。制定出台了医疗保障基金使用监督管理条例，这也是我国医疗保障领域第一部行政法规。条例的施行也是为医保基金的监管工作提供了强有力的法治保障。三是完善基金监管的制度体系。也推动出台《国务院办公厅关于医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，不断完善监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管和社会监督六项监管制度，进一步织密扎牢医保基金监管制度笼子。
构建多层次医疗保障体系
在破解“看病贵”难题中，国家医保制度要发挥托底作用，防止因病致贫返贫。目前，我国正在积极建成以基本医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险、医疗救助为一体化、多层次的医疗保障体系。
在武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福看来，目前“三医”（医药、医疗、医保）更好协同联动的前提，就是要构建一个多层次相互衔接的医疗保障制度体系。
“首先，通过多元化筹资方式，扩大医疗保障的‘资金池’；其次，建立完善多层次医疗保障制度体系，就是要在基本医保‘政府之手’上叠加‘市场之手’和社会力量，实现多元共建、共治、共享。” 毛宗福表示。
中国社会保障学会会长郑功成认为，基本医疗保险制度是我国医保体系的主体性制度安排，其统筹层次决定着制度的公平性与统一性。在全面做实基本医保基金市级统筹的基础上，积极推进省级统筹成为新的目标，基本医疗保险统筹层次的稳步提升，将逐步消除现行医疗保险制度过度的区域“碎片化”及其对待遇公平与互助共济能力的不利影响。
根据国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》，明确到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，实现多层次医疗保障制度体系健全。
国家医疗保障局副局长施子海指出，未来立足保基本，巩固基本医疗保障制度，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，增强基础性、兜底性保障功能，鼓励商业健康保险发展、医疗互助有序发展，满足群众多层次的医疗保障需求。
来源 | 中国医疗保险 晨露、梦瑶、七月
编辑 | 王梦媛 吴晗潇
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